ホーム > くらし・手続き > 保険・年金 > 国民健康保険 > 国民健康保険の保険給付 > 医療費が高額になったとき(高額療養費)

ここから本文です。

更新日:2020年11月27日

医療費が高額になったとき(高額療養費)

同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った一部負担金が、自己負担限度額を超えたときには、申請すると自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。

自己負担限度額

自己負担限度額は、70歳未満の方と70歳以上の方で異なります。

所得区分は、1月から7月までの診療分は前々年の所得、8月から12月までの診療分は前年の所得を元に決定します。同じ世帯の国民健康保険の加入者で申告を行っていない方がいる場合、正しい所得区分とならないことがありますので、必ず申告を行うようにしてください。

70歳未満の方

自己負担限度額

所得区分

認定証の適用

区分表記

限度額

(3回目まで)

限度額
(4回目以降)
認定証の申請
総所得金額などが901万円を超える

252,600円(医療費-842,000円)×1%

140,100円

必要

総所得金額などが600万円を超え901万円以下

167,400円(医療費-558,000円)×1%

93,000円

総所得金額などが210万円を超え600万円以下

80,100円(医療費-267,000円)×1%

44,400円

総所得金額などが210万円以下
(住民税非課税世帯を除く)

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯

35,400円

24,600円

  • 所得とは「基礎控除後の総所得金額など」のことです。所得の申告がない場合は区分アとみなされます。
  • 過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給を受けた場合、自己負担限度額が引き下げられます。

自己負担額の計算条件

  1. 暦月(1日から末日)ごとに計算をします。
  2. 同じ医療機関でも医科と歯科、外来と入院はそれぞれ別計算です。
  3. 2つ以上の医療機関にかかった場合には別計算になります。ただし、医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。
  4. 入院時の食事代や、差額ベッド代など保険適用外の医療行為は対象外です。

<計算例>所得区分がウ、総医療費が300,000円かかった男性(40歳)の場合

自己負担額は、3割負担のため、

300,000円×30%=90,000円

となります。自己負担限度額は80,100円ですが、総医療費が267,000円を超えているため、加算分があります。

(300,000円-267,000円)×1%=330円

この加算分と自己負担限度額を足すと、

80,100円+330円=80,430円

よって、支給額は

90,000円-80,430円=9,570円

となります。

世帯の医療費を合算して限度額を超えたとき

同一世帯で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が、あとから支給されます。

70歳以上75歳未満の方

後期高齢者医療制度の適用を受けている方は、「後期高齢者医療制度」のページをご覧ください。

自己負担限度額
所得区分

自己負担割合

外来(個人単位)

外来+入院

(世帯単位)

多数該当者

(4回目以降)

認定証の申請
現役並み所得者

現役並み3

課税所得690万円以上

(年収約1,160万円~)

3割

252,600円+

(医療費-842,000円)×1%

140,100円

不要

現役並み2

課税所得380万円以上690万円未満

(年収約770万円~1,160万円)

3割

167,400円+

(医療費-558,000円)×1%

0

93,000円

必要

現役並み1

課税所得145万円以上380万円未満
(年収約370万円~770万円)

3割

0

80,100円+

(医療費-267,000円)×1%

0

44,400円

必要

一般世帯(課税所得145万円未満) 2割 18,000円(年間上限額144,000円) 57,600円

44,400円

不要

住民税非課税世帯 低所得2 2割 8,000円 24,600円

-

必要

低所得1 2割 8,000円 15,000円

-

必要

  • 「現役並み所得者」「一般世帯」の方は、過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降の限度額が3回目までとは別に設定されています。
  • 「一般世帯」の年間上限額は、8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。
  • 「低所得2」とは、世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税の方です。
  • 「低所得1」とは、世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税で、かつ、各種所得などから必要経費・控除を差し引いた所得が0円になる世帯の方です。
    ただし、公的年金を受けている方は、公的年金など控除額を80万円で計算した所得額となります。

自己負担額の計算条件

  1. 暦月(1日から末日)ごとに計算をします。
  2. 外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担額は世帯単位で合算します。
  3. 医療機関ごとに計算します。同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来に分けて計算します。
  4. 入院時の食事代や、差額ベッド代など保険適用外の医療行為は対象外です。

<計算例>「低所得2」の夫婦2人世帯で、夫が外来で10,000円、妻が入院で30,000円の医療費を自己負担した場合

夫の外来限度額は8,000円なので、支給額は

10,000円-8,000円=2,000円

上記外来(個人単位)の支給額を差し引いた自己負担額と、妻の入院の自己負担額を世帯単位で合算します。

8,000円+30,000円=38,000円

となりますが、外来+入院(世帯単位)の自己負担限度額が24,600円のため、支給額は

38,000円-24,600円=13,400円

世帯全体の支給額は、合計で

2,000円+13,400円=15,400円

となります。

75歳になる月の自己負担限度額

誕生日前の国民健康保険制度と、誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額がそれぞれ本来の額の2分の1になります。

70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方が同一世帯の場合

70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方が同一世帯にいる場合、合算することができます。

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額で計算し、世帯単位の自己負担額を算出します。次に70歳未満の方の合算対象額(21,000円以上の自己負担額)を加えて、70歳未満の方の自己負担限度額を適用して計算します。

高額な支払いをしたとき(高額療養費の申請)

高額療養費に該当した場合、はがきでお知らせをしています。

高額療養費の申請を行う際、一部負担金の支払いを確認するため、医療機関などの領収書をご提示いただきます。医療機関などにかかってから高額療養費の申請を行うまで、期間が空くために領収書を紛失してしまうケースが見受けられます。なくさないよう、大切に保管していて下さい。

また、診療月の翌月1日から2年で時効となります。忘れずに手続きをしてください。

申請に必要なもの

  • お知らせのはがき
  • 被保険者証
  • 印鑑(認め印)
  • 領収書(はがきに記載のある診療分)
  • 通帳
  • 世帯主の個人番号が分かる書類(マイナンバーカード、通知カードなど)
  • 窓口に来る方の本人確認書類(運転免許証、個人カードなど写真付きなら1点、年金手帳など写真付きでない場合は2点)

高額な診療を受けるとき(限度額適用認定証)

高額な診療を受けるとき、限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)を提示すれば、ひと月の医療機関などの窓口での支払いが一定の金額にとどめられます。

限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)の交付には申請が必要ですので、国保年金課窓口で交付申請を行ってください(保険税に未納があるときは交付が受けられない場合があります)。

ただし、70歳以上75歳未満で「一般世帯」、「現役並み3」の所得区分の方は、保険証と高齢受給者証を医療機関の窓口に提出することで自己負担限度額までの支払いとなるため、申請は不要です。

なお、有効期限は毎年7月末(70歳の誕生日をむかえる方はその当月末)です。引き続き必要な場合は再度申請を行ってください。申請受付開始日は毎年7月号の広報多賀城でお知らせいたします。

申請に必要なもの

  • 印鑑(認め印)
  • 被保険者証
  • 世帯主の個人番号が分かる書類(マイナンバーカード、通知カードなど)
  • 窓口に来る方の本人確認書類(運転免許証、個人カードなど写真付きなら1点、年金手帳など写真付きでない場合は2点)

 

よくある質問

お問い合わせ

保健福祉部国保年金課国保庶務係

 〒985-8531 宮城県多賀城市中央二丁目1番1号

電話番号:022-368-1141(内線:121~123)

ファクス:022-368-1747

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?