更新日：2022年4月14日

地域密着型（介護予防）サービスの指定（許可）申請

介護保険法に基づく地域密着型（介護予防）サービスに係る事業者の指定（許可）を受けるためには、申請が必要です。

指定の有効期間について

指定（許可）の日から6年間になります。

申請時期

地域密着型（介護予防）サービスの事業者指定は、下表のとおり年4回開催される介護保険運営協議会の審議を経たうえで行います。

指定申請書提出期限	介護保険運営協議会	指定年月日
5月10日	5月下旬から6月上旬	6月10日から9月11日
8月10日	8月下旬から9月上旬	9月10日から12月11日
11月10日	11月下旬から12月上旬	12月10日から2月11日
1月10日	1月下旬から2月上旬	2月10日から6月11日

様式

• 地域密着型サービス_添付書類一覧（Excel：15KB）

指定申請関係

• 指定申請書（Word：23KB）
• 指定更新申請書（Word：22KB）

サービス別付表一覧

付表2-1	（介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型）（Excel：23KB）
付表2-2	（介護予防）認知症対応型通所介護（共用型）（Excel：24KB）
付表3	（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所（Excel：31KB）
付表4	（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所（Excel：23KB）
付表6	地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所（Excel：28KB）
付表7	定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所（Excel：22KB）
付表9	地域密着型通所介護（Excel：19KB）

参考様式

番号	名称
1	参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excel：17KB）
2	参考様式2_管理者経歴書（Excel：17KB）
3	参考様式3_平面図（Excel：9KB）（Excel：12KB）
4	参考様式4_設備等一覧表（Excel：12KB）
5	参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel：11KB）
6	関係機関との連携内容（Word：14KB）
7	参考様式6_誓約書（Excel：597KB）
8	管理者及び役員名簿（Word：23KB）
9	参考様式7_介護支援専門員一覧（Excel：11KB）

 

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excel：94KB）

提出先

〒985-8531

多賀城市中央二丁目1番1号

保健福祉部介護・障害福祉課介護保険係

変更届関係

• 変更届（Word：50KB）
• 廃止・休止届（Word：15KB）