令和　　　年　　月　　日  

  多賀城市長  殿

　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　氏 名 等  　　　　　　　 　　　　　　 印　 
　　　　　　　　　　　　　　

      　　　　　発掘調査の承諾について
　下記による私有地籍内における発掘調査の実施を承諾します。
なを、出土文化財について、発見所有者としての権利を放棄します。
記

(１)	地籍名

(２) 調査期間