令和　　　年　　月　　日  

  多賀城市長  殿

　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏　　名  　　　　　　　　　　　　 印　 
　　　　　　　　　　　　　　電話番号　                              

      埋蔵文化財包蔵地に係る発掘調査について（依頼）
　下記所在の土地を別添図面のとおり開発する計画があるため、埋蔵文化財に係る発掘調査を依頼します。
記
１  計画地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２  対象面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３  計画概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４  添付書類  位置図、現況図、土地利用計画の概要を表す書類、その他必　　　　　　　要とするもの