様式第５号（第５条関係）
　　年　　　月　　　日　
　多賀城市長　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職業
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
都市公園施設設置（管理）許可申請書

　このことについて、都市公園法第５条第１項の規定により、次のとおり申請します。

設置（管理）の場所	公園内（別紙図面表示箇所）　　	
申請の区分	□新規　　□変更　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　多賀城市指令第　　　号
□更新　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　多賀城市指令第　　　　　　号	
設置（管理）の目的	
	
設置（管理）の期間	年　　　　月　　　　日から　　　　
年　　　　月　　　　日まで　　　　	間	
公園施設の名称、数量及び構造　　　　　　	
	
公園施設の管理の方法	
	
工事実施の方法	
	
工事の着手及び完了の時期　　　　　　　　	　着手　許可の日から　　　　　　　日以内
　完成　着手の日から　　　　　　　日以内	
都市公園の復旧方法	
	
※変更理由	

　　※欄は、変更申請の場合に記入すること。