様式第１号（第２条関係）
　年　　　月　　　日　

多賀城市長　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

都市公園内行為（変更）許可申請書
　このことについて、多賀城市都市公園条例第３条第２項又は第３項の規定により、次のとおり申請します。

行為の場所	公園内（別紙図面表示箇所）	
申請の区分	　　□新規　　　　□変更　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　多賀城市指令第　　　号	
行為の内容	
	
行為の期間	年　　　月　　　日　　　午　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　　　午　　　時　　　分まで	　間	
使用面積	平方メートル　　　	
都市公園の復旧方法	
	
※変更理由	

　　　※欄は、変更申請の場合に記入すること。

　暴力団の利益となる行為を制限するため、行為の許可に当たり、暴力団員による行為であるかを確認する必要がある場合は、所管の警察署へ照会することがあります。
　許可をした後に暴力団の利益となる行為であることが判明した場合は、許可の取消し等を行います。