様式第１０号（第１０条関係）
　　　年　　　月　　　日　
　多賀城市長　　　　　殿　
　住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　電話　　　　　　　　　　　　

都市公園使用料減免申請書

　このことについて、多賀城市都市公園条例施行規則第１０条第３項の規定により、次のとおり申請します。

使用許可年月日番号	年　　　月　　　日　多賀城市指令第　　号　　　	
使用目的又は内容	
	
使用期間	　　年　　月　　日　午　　　時　　　分から
　　年　　月　　日　午　　　時　　　分まで	
使用場所	公園内　　	
使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
減免を受けようとする事由　　　　　　　　	
	
※決定	審査	　多賀城市都市公園条例施行規則第１０条第１項第　　　号による。	
	減免率	
	
	減免額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
備考	

　　※欄は、記入しないこと。