様式第５号（第９条関係）

工 作 物 等 除 去 工 事 完 了 届

　　年　　月　　日

　多　賀　城　市　長　殿

　　　　　　　　　　　　　        　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
                   　　　   届出人  氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
                              　　　連絡先　　　　（　　　）　　　　　　

　下記の工事について、　　　　年　　月　　日に完了したので、多賀城市狭あい道路整備要綱第９条の規定により届け出ます。

記
	多賀城市	

	

　・門の除去　　　　　　　　・塀の除去

  ・擁壁の除去　　　　　　　・樹木の移設

  ・擁壁の設置              ・その他（　　　　　　　　）