国民健康保険の保険給付
医療機関に保険証を提出すると、かかった医療費の一部を自己負担するだけで、診療を受けることができます。残りの医療費は、国民健康保険制度で負担しています。
最終更新日 平成22年3月16日
目次
国民健康保険の保険給付
医療機関で支払う一部負担割合
国保保険証を医療機関等の窓口で提示することにより、支払う一部負担金の割合が次のようになります。なお、平成20年4月1日から未就学児の自己負担割合が2割負担となりました。
| 年齢区分 | 自己負担割合 |
|---|---|
| 小学校就学前まで （6歳に達する日以降の最初の3月31日まで） |
2割負担 |
| 小学校就学時から70歳未満 | 3割負担 |
| 70歳以上75歳未満 | 1割負担（現役並み所得者のいる世帯の場合は、3割） |
就学前までのお子さんについては、「乳幼児医療費助成制度」があります。詳しくは、「乳幼児医療費助成制度」のページをご覧ください。
※70歳以上75歳未満の方（現役並み所得者のいる世帯の方は除く。）の自己負担割合は平成22年4月から２割負担に移行する予定でしたが、平成22年度は1割負担に据え置かれることになりました。
高齢受給者証を受けている方は
70歳以上75歳未満の方には、「高齢受給者証」が交付されます。
国民健康保険に加入している世帯に、「高齢受給者証対象の方」と「後期高齢者医療制度の適用を受けている方」がいて、「現役並み所得者」である方は、3割負担になります。
75歳以上の方は、後期高齢者医療制度の適用を受けることなりました
平成20年4月1日から後期高齢者医療制度が始まり、75歳以上の方は後期高齢者医療制度で医療保険の適用を受けることになりました。また、一定の障害をお持ちの65歳から74歳までの方で希望をする方は後期高齢者医療制度に加入することができます。
詳しくは、「後期高齢者医療制度」のページを御覧下さい。
高額療養費
同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った一部負担金が、自己負担限度額を超えたときには、申請すると、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。高額療養費に該当する方には、通知を差し上げます。一部負担金を支払ってから2年で時効ですので、忘れずに手続きしてください。
領収書は大切に保管していてください
高額療養費の申請を行う際、一部負担金の支払いを確認するため、医療機関等の領収書を提示していただきますので、なくさないよう大切に保管していて下さい。医療機関等にかかってから高額療養費の申請を行うまで、期間が空くために領収書を紛失してしまうケースが見受けられますので、ご注意下さい。
自己負担限度額
自己負担限度額は70歳未満の方と70歳以上の方で異なります。また、同じ世帯で高額の自己負担額が複数あった場合には、合算することができます。
70歳未満の方の高額療養費の自己負担限度額
| 課税世帯種別 | 自己負担限度額 | 多数該当者（4回目以降） |
|---|---|---|
| 上位所得世帯 | 150,000円＋（医療費−500,000円）×1% | 83,400円 |
| 一般課税世帯 | 80,100円＋（医療費−267,000円）×1% | 44,000円 |
| 住民税非課税世帯 | 35,400円 | 24,600円 |
- 上位所得者
- 上位所得者とは、その世帯の国民健康保険加入者の所得の基礎控除後の額の合計が600万円を超える世帯の方です。
- 多数該当
- 多数該当とは、過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給を受けた場合です。4回目以降の限度額は、3回目までとは別に設定されています。
70歳未満の方の入院医療費について
平成19年4月から70歳未満の国保加入者が入院した場合に窓口での支払いが自己負担限度額までになります。医療費の自己負担限度額は所得に応じて異なります。医療機関の窓口で所得区分を明らかにするために、「限度額認定証」が必要になります。入院が決まったら、必ず申請してください。
住民税非課税世帯には、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が、一般及び上位所得者には、新たに「限度額適用認定証」が交付されます。
70歳以上の方ではすでに実施していますが、平成19年4月から70歳未満の方も対象となります。
70歳以上の方の高額療養費の自己負担限度額
後期高齢者医療制度で医療を受けている方は除きます。後期高齢者医療制度の適用を受けている方は、「後期高齢者医療制度」のページをご覧ください。
| 所得者区分 | 外来(個人単位） | 外来＋入院（世帯単位） | 多数該当者 |
|---|---|---|---|
| 現役並み所得者のいる世帯 | 44,400円 | 80,100円＋（医療費−267,000円）×1% | 44,400円 |
| 一般世帯 | 12,000円 | 44,400円 | − |
| 住民税非課税世帯 低所得者2 | 8,000円 | 24,600円 | − |
| 住民税非課税世帯 低所得者1 | 8,000円 | 15,000円 | − |
- 「現役並み所得者のいる世帯」の方とは、課税所得が145万円以上の70歳以上の国保被保険者および後期高齢者医療制度対象者がいる世帯の方です。ただし、収入が520万円（単身の方の場合に383万円）未満の場合は、申請により1割となります。
- 「多数該当者」とは、過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給を受けた方です。「現役並み所得者のいる世帯」の方は、4回目以降の限度額が3回目までとは別に設定されています。
- 「低所得者2」とは、世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税の方です。
- 「低所得者1」とは、世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税で、かつ各種所得等から必要経費・控除を差し引いた所得が0円になる世帯の方です。ただし、公的年金を受けている方は、公的年金等控除額を80万円で計算した所得額となります。
高額医療・高額介護合算制度
医療及び介護の利用者の負担を軽減する措置が設けられました。
医療保険（国民健康保険、後期高齢者医療制度）の医療費が高額となった世帯に、介護保険の受給者がいる場合、医療保険分と介護保険分両方の自己負担額が合算出来ます。
1年間の医療及び介護両制度における自己負担額の合算額が、自己負担限度額を超える部分について支給されます。
| 所得区分 | 年間の自己負担限度額 （後期高齢者医療＋介護保険） |
|---|---|
| 現役並み所得者がいる世帯 | 67万円〈89万円〉 |
| 一般世帯 | 56万円〈75万円〉 |
| 低所得者2 | 31万円〈41万円〉 |
| 低所得者1 | 19万円〈25万円〉 |
※集計期間は毎年8月1日から翌年7月31日までになります。
※施行初年度は集計期間が平成20年4月1日から平成21年7月31日となるため〈〉内の額が限度額になります。ただし、平成20年8月以降に自己負担額が集中している場合等については、通常の自己負担限度額を適用します。
※自己負担額には、食事代、差額ベッド料、その他保険適用外の支払は含みません。また、高額療養費が支給された場合は、その額を差し引いた額になります。
※自己負担額から限度額を差し引いたとき、その超過額が500円を超える場合に限り支給されます。
国民健康保険一部負担金の減免等
震災や風水害等の災害により重大な損害を受け、あるいは事業の休廃止や失業等により収入が著しく減少し一時的に生活が困難になった場合など、特別な理由で一時的に保健医療機関での一部負担金を支払うことが困難になった場合に、一部負担金を減額・免除、徴収猶予する制度があります。
詳しくは、国保年金課までお問い合わせください。
平成２２年度多賀城市国民健康保険脳検診(脳ドック)への助成について
多賀城市では、国民健康保険加入の被保険者の方を対象に健康維持の増進と疾病の早期発見、早期治療を目的として平成２１年度より脳検診への助成を行っております。
平成２２年度は、次の内容により助成いたします。
成対象者には、平成２２年４月中旬に文書にて御案内いたします。
なお、詳細については、御案内の文書を確認願います。
多賀城市国民健康保険脳検診助成事業
（1）脳検診助成事業
脳検診は、未発症の脳血管疾患又はその危険因子を発見し、発症前に進行を防止するものです。
市では、国民健康保険被保険者の助成対象者が宮城県内の医療機関又は検診実施機関で脳検診を受診した場合、その検診費用の一部を助成する事業です。
（2）助成対象の検査
ア）磁気共鳴画像（MRI）検査
磁石と電波で体内を調べる装置であらゆる断面像を撮影することができます。脳梗塞、脳動脈硬化症、脳腫瘍などの脳の病気の早期発見が可能です。
イ）磁気共鳴血管撮影（MRA）検査
脳の血管を立体的に抽出し、脳血管を調べることができます。脳血管の状態を把握したり、くも膜下出血の原因である脳動脈瘤の発見が可能です。
助成対象者
平成22年4月1日現在、多賀城市の国民健康保険に加入している方で次の生年月日の方を対象としています。
| 年齢 | 生年月日 |
|---|---|
| 40歳 | 昭和45年4月2日から昭和46年4月1日まで |
| 45歳 | 昭和40年4月2日から昭和41年4月1日まで |
| 50歳 | 昭和35年4月2日から昭和36年4月1日まで |
| 55歳 | 昭和30年4月2日から昭和31年4月1日まで |
| 60歳 | 昭和25年4月2日から昭和26年4月1日まで |
| 65歳 | 昭和20年4月2日から昭和21年4月1日まで |
| 70歳 | 昭和15年4月2日から昭和16年4月1日まで |
助成対象の検診機関
宮城県内の医療機関等での受診を助成対象としています。
脳検診の助成額
1人10,000円を上限に助成いたします。ただし、保険証を使用した場合（保険診療の一部負担金）は、助成の対象となりませんので注意してください。
その他の保険給付
出産育児一時金
原則として、6か月以上国民健康保険に加入している被保険者が12週（85日）以降で出産した場合で、かつ、下記の要件を全て満たしている場合は、出産児1人につき42万円の出産育児一時金が支給されます。(下記の要件を満たしていない場合には、39万円が支給されます。）
支給方法は、基本的に保険者（市）から医療機関等へ出産育児一時金を直接支払う仕組みになりました。
- 平成21年10月1日以降の出産であること。
- 在胎週数が22週に達した日以降の出産であること。
- 産科医療補償制度の対象分娩であること。
※産科医療補償制度に該当するか否かに関しましては、出産予定の医療機関に確認してください。
※出産育児一時金受領委任制度は、平成21年10月1日から「出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度」の施行により平成21年9月30日付けで廃止されました。
葬祭費
被保険者が亡くなったとき、実際に葬儀を行った人に対して葬祭費50,000円が支給されます。
なお、被用者保険等で支給される場合は支給の対象となりませんので注意してください。
移送費
病気やけがの治療や入院・転院など緊急その他やむを得ない理由により、自動車などを利用して移送費用がかかったときには、保険者が必要と認めた場合に移送費が支給されます。
療養費
次の場合、かかった医療費はいったん全額自己負担になりますが、申請により、国民健康保険の審査後に払い戻しが受けられます。申請時に療養費支給申請書とともに提出する添付書類につきましては、市役所・国保年金課にお問い合わせください。
- やむを得ず、国民健康保険を扱っていない医療機関で受診したり、保険証を持たずに治療を受けたとき
- 医師の指示で、あんま・ハリ・灸・マッサージなどの施術を受けたとき
- 生血を輸血したとき
- コルセットなどの補装具代（医師が必要と認めたとき）
- 海外で診療を受けたとき(治療目的の場合は除く）
提出書類の様式につきましては、こちらからダウンロードできます。
- 国民健康保険療養費支給申請書（PDF形式 12KB）
※記載例（PDF形式 16KB）
海外療養費
多賀城市の国民健康保険に加入している方が海外旅行中などに急な病気により、その治療のために海外の医療機関等で治療を受けたとき、申請によりその費用の一部について払い戻しを受けられる場合があります。
支給の対象となるのは、その治療が日本国内で保険診療として認められている医療行為のみに限られます。
海外療養費の額は、日本国内での同様の病気やけがをして国民健康保険で治療を受けた場合を基準にして決定します。 また、支給額算定の際には、支給決定日の外国為替換算率が用いられます。
申請時に療養費支給申請書とともに提出する添付書類等、詳しくは、国保年金課までお問い合わせください。
提出書類の様式につきましては、こちらからダウンロードできます。
- 提出書類様式（PDF形式 260KB）
第三者から傷害を受けたとき
交通事故など、第三者から傷害を受けた場合、国民健康保険を使って診療を受けることができます。その場合、国民健康保険で医療費を一時的に立て替えし、あとで加害者等に請求します。届け出には、「第三者行為による被害届」が必要になります。
提出書類の様式につきましては、こちらからダウンロードできます。
- 提出書類様式（PDF形式 62KB）
※記載例（PDF形式 61KB）
ジェネリック医薬品について
近年、報道等で「ジェネリック医薬品」という言葉をよく耳にします。薬をつくるためには大変な開発費用がかかります。そのため新薬は特許権で守られていますが何年か経過するとその特許権がなくなり、同様の成分で同様の効能の薬が低価格でつくることができます。こうして発売されるのが「後発品」で欧米では利用が進んでいます。
一般的には、これらの後発品は総称としてジェネリック医薬品と呼ばれています。
技術革新により、より安全性・有効性の高いものが増えることで医療費を下げることにつながり、また、長期にわたり処方される薬の場合、効能が同様で安くつくれる薬は医療費の節約にも有効です。
体質や薬の「飲み合わせ」もありますので主治医とよく相談してつかいましょう。
保険証取り扱いの注意
資格内容に変更（住所変更、氏名変更、出産、死亡、職場の健康保険取得・喪失など）があったときは、必ず届出をしてください。
多賀城市国民健康保険の資格を喪失したときは
他の健康保険等に加入して、多賀城市国民健康保険の資格を喪失した場合は、速やかに古い健康保険証（多賀城市国保保険証）を本市に返還して下さい。本市国保以外の新しい健康保険等に加入後は本市国保保険証を提示して病院などで診療行為を受けることはできません。
資格取得年月日と（保険証）交付年月日
新しい保険証に切り替わる場合、新たに交付される保険証の「資格取得年月日（＝認定年月日、発効年月日）」と「交付年月日」の違いにご注意下さい。その保険証に記載されている「資格取得年月日（＝認定年月日、発効年月日）」以後は多賀城市国保保険証を使用することはできません。
例えば、4月１日から多賀城市国保から他の健康保険等に資格が切り替わり、新しい保険証が4月10日に手元に届いたという場合、資格取得年月日が4月1日で、（保険証）交付年月日が4月10日となります。従って、4月1日以降は古い保険証（この例では多賀城市国保保険証）を使用することはできません。（手元に保険証が届いた4月10日以降ではありません。）
なお、いつから新しい保険証の使用が可能になるのか（＝いつから古い保険証が使用できなくなるのか）、不明な場合は新しく加入した健康保険等の保険者にお問い合わせ下さい。
新しい保険証が届く前に病院等にかかったときは
本市国民健康保険の資格喪失後、新しい保険証が届くまでの間に病院等にかかった場合、一旦病院等の窓口で10割分を支払っていただき、その時に病院等が発行した領収書を、新しく加入した健康保険等に対して提示することで精算を受けることができます。
- 資格取得年月日（＝認定年月日、発効年月日）
- 加入した健康保険の資格を取得した日で、新しい保険証の使用が可能になる日。
※この日以降は古い保険証を使用できません。
- 交付年月日
- 健康保険証の実物が被保険者に手渡された日。
問い合わせ先
- 多賀城市役所 022-368-1141
- 保健福祉部国保年金課 内線121〜126
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